Добавить в избранное
Лечение гипертонии Все о сосудах и сердце

Почечный синдром при геморрагическом васкулите

Что нужно знать о геморрагическом васкулите?

Геморрагический васкулит (синонимы болезни – ревматическая/аллергическая пурпура (по МКБ 10), капилляротоксикоз) – это инфекционно-аллергическое заболевание. Оно связано с поражением мелких сосудов организма. При этом нарушается их структура и возникает асептическое (не связанное с инфекцией) воспаление их стенок. При этом страдают мелкие сосуды, расположенные в кожном покрове и на внутренних органах.

 

синяк на шее у женщины

В основе заболевания, кроме воспаления стенок сосудов, лежит множественное микротромбообразование, которое проявляется сыпью в виде кровоизлияний и поражением внутренних органов (обычно кишечника и почек). Может иметь прогрессирующее течение с учащенными рецидивами и развитием почечной недостаточности.

Заболевание чаще диагностируют у пациентов молодого возраста, но геморрагический васкулит у детей встречается гораздо чаще. Мальчики в 2 раза чаще болеют данной разновидностью васкулита.

Какие причины возникновения болезни?

За многочисленные годы изучения геморрагического васкулита ученые так и не дали точного ответа на этот вопрос, но пусковым механизмом его развития большинство считает инфекции различной этиологии. Провоцируют капилляротоксикоз респираторные вирусы, гемолитический стрептококк, микоплазма.

К тому же возникновение заболевания связано с особым состоянием иммунной системы. Пациенты с таким диагнозом чаще изначально склонны к различным аллергиям и атопическим реакциям.

В ответ на действие причинного фактора вырабатываются антитела, формируя комплекс «антиген – антитело». Эти иммунные комплексы запускают каскад реакций, вызывающих повышение проницаемости капилляров и повреждение их стенок. Иммунные комплексы внедряются в образовавшиеся повреждения, что провоцирует образование микротромбов. Другими словами, при капилляротоксикозе запускается сложный аутоиммунный процесс, в результате которого организм вырабатывает антитела к собственным тканям.

Стенки сосудов уже повреждены, поэтому форменные элементы крови могут беспрепятственно выходить в ткани, формируя выраженный геморрагический синдром – кожную сыпь.

синяк на руке

Рассмотрев, что такое геморрагический васкулит, определим основные провоцирующие болезнь причины:

  • инфекции различной этиологии: бактериальные, паразитарные, вирусные (герпес, глисты, сыпной тиф, туберкулез, фарингит, трихомониаз, грипп, ангина, скарлатина);
  • вакцинация;
  • наследственная предрасположенность к аллергиям;
  • аллергическая реакция на некоторые медикаменты (барбитураты, стрептомицин, хинин, сульфаниламиды, пенициллин и другие);
  • укусы насекомых;
  • ожоговая болезнь;
  • радиационное облучение.

Классификация по коду МКБ 10

Согласно международной классификации болезней (сокращенно – МКБ) 10-го пересмотра рассматриваемое заболевание входит в группу под кодом D 69.0 Аллергическая пурпура. Такой код был присвоен геморрагическому васкулиту из-за типичного проявления – кожной сыпи, которая является основным симптомом заболевания.

Другая классификация

Кроме МКБ 10 существует наиболее распространенная классификация болезни:

  1. По течению:
  • молниеносное течение, которое чаще наблюдают у детей дошкольного возраста и может привести к стремительной смерти при отсутствии неотложного лечения;
  • острое течение, характеризующееся острым проявлением симптоматики, но разрешающееся в течение месяца;
  • подострое, больной выздоравливает только к концу 3 месяца после дебюта заболевания;
  • затяжное, когда симптомы болезни в остаточной форме проявляются до 6 месяцев;
  • хроническое, которое характеризуется частыми рецидивами геморрагического васкулита.
  1. По степени активности:
  • I степень: состояние больного оценивают как удовлетворительное с нормальной температурой тела, высыпания на коже необильные, другие симптомы отсутствуют;
  • II степень: состояние пациента оценивают как среднетяжелое, высыпания на коже имеют выраженный характер, температура тела поднимается выше 38 градусов, отмечают выраженный интоксикационный синдром (слабость, головные боли), отечность и боли в суставах;
  • III степень: тяжелое состояние больного, явная интоксикация организма – головная боль и высокая температура. Выраженная кожная сыпь и суставные поражения, боли в животе, рвота с кровянистыми прожилками, почечная недостаточность.

Формы капилляротоксикоза

Ученые описывают несколько форм геморрагической пурпуры, которые проявляются типичным комплексом симптомов:

  1. Простая.

Диагностируется в большинстве случаев. Проявляется сыпью, которая незначительно возвышается над кожей, ощутима при пальпации. В начале заболевания пятна имеют красноватую окраску, но по мере развития васкулита они принимают вид кровоизлияний: они сохраняют свой вид даже при нажатии. Элементы сыпи имеют небольшой размер (до 3 мм), располагаются единично или сливаясь в сплошные пятна.

Первичные места локализации высыпаний – стопы и голень, затем покраснения распространяются на бедра, ягодицы, симметрично распределяясь в области суставов. В некоторых случаях сыпь переходит на руки, редко – на живот и спину. Покраснения в области шеи и лица в медицинской практике встречались в единичных случаях.

В более тяжелых случаях в местах скопления кровоизлияний образуются некрозы или язвы, которые при присоединении инфекции могут в будущем оставлять рубцы. Если наблюдаются рецидивы капилляротоксикоза, то на коже длительное время может держаться пигментация и шелушение. Протекание этой формы заболевания чаще заканчивается без последствий за 2-3 недели, когда кровоизлияния постепенно бледнеют и бесследно исчезают.

  1. Суставная форма.

Характеризуется отечностью и летучими болями в суставах нижних конечностей, в редких случаях болезнь переходит на лучезапястные и локтевые суставы. Участки кожи в районе их расположения покрыты скоплением кровоизлияний. Болезненные ощущения могут переходить в мышцы. Для описанной формы характерна интоксикация организма, сопровождающаяся головными болями и слабостью.

  1. Почечная форма.

Болезнь протекает на фоне обильной кожной сыпи и повышения температуры тела. Возникает острая или хроническая форма гломерулонефрита. Если лечение геморрагического васкулита было начато в первые 4 часа после дебюта болезни и в стационаре провели комплексную терапию, то прогноз благоприятен для детей и взрослых.

  1. Абдоминальная форма.

Происходит кровоизлияние в стенку кишечника, в результате чего больной ощущает сильные спастические боли в области живота. Отмечается лихорадка, кожная сыпь, рвота, тошнота. Распространены случаи желудочно-кишечных кровотечений и примеси крови в стуле, при их выраженном проявлении возможно развитие постгеморрагической анемии. В редких случаях наблюдают перитонит, перфорацию и некроз кишечника, что требует неотложной операции.

  1. Смешанная форма.

Присутствуют кожная сыпь, субфебрильная или высокая температура, интоксикация. При таком протекании болезни диагностируют патологию легких, нервной системы, иногда отек мошонки.

  1. Молниеносная форма.

Молниеносный геморрагический васкулит у детей и взрослых встречается редко, но приводит к серьезным последствиям. Является тяжелейшим состоянием, при котором наблюдают массивные, симметрично расположенные кровоизлияния в области нижних конечностей, ягодиц, рук. При этом наступает некроз тканей, больной находится в крайне тяжелом состоянии, лихорадит. На фоне развития комы, гангрены или шока человек может умереть спустя 2 ч от начала васкулита.

множественная сыпь на ногах

Симптомы

Из описанных классификаций и форм заболевания можно определить характерную симптоматику, которая свойственна геморрагическому васкулиту:

  • Кожная сыпь.

Мелкопятнистые элементы располагаются вокруг суставов и разгибательных поверхностей конечностей. Редко кровоизлияния наблюдают на туловище, стопах, ладонях, шее и лице. Такое проявление болезни встречается у 70% взрослых пациентов. Геморрагический васкулит у детей сопровождается сыпью только в половине случаев.

Высыпания сначала локализуются в области стоп, затем распространяются выше. Имея сначала красноватый оттенок, спустя пару дней кровоизлияния приобретают бурую, а затем коричневую окраску. Это объясняется распадом гемоглобина эритроцитов, проникших в ткани. Если геморрагический васкулит прогрессирует, высыпания могут проявляться волнообразно в 3-4 повтора.

  • Суставной синдром.

До 70% больных капилляротоксикозом (в основном, взрослых) сталкиваются с поражением суставов, которое чаще проявляется болями в области крупных суставов. В некоторых случаях боли бывают очень сильными, из-за чего человек становится обездвиженным на непродолжительное время. При этом рентгенологические данные нормальные. Несмотря на выраженность синдрома, деформации суставов после выздоровления пациента не наблюдается.

  • Боли в животе.

Могут проявляться раньше кожно-суставных изменений и не иметь определенной локализации. Большинство больных описывают болевой синдром по типу кишечных колик, которые появляются многократно на протяжении нескольких суток. Клиническую картину часто дополняют рвота, тошнота, высокая температура, неустойчивый стул с прожилками крови.

  • Кожный зуд.

Почти половина больных капилляротоксикозом отмечают зуд. Он возникает на фоне некроза тканей, когда появляются небольшие язвочки на коже.

  • Поражение почек.

Встречается редко, но может спровоцировать серьезную болезнь – гломерулонефрит. Больные отмечают боль и отечность в области поясницы, отеки могут появиться и на лице. При таком протекании геморрагического васкулита поднимается высокая температура, в моче могут быть заметны кровавые прожилки. Симптоматика может проявляться бледностью кожи, апатией, отсутствием аппетита и сильной слабостью.

  • Поражение других органов.

В медицинской практике был описан легочный синдром: он проявлялся кашлем с мокротой, содержащей прожилки крови. При этом может возникнуть одышка.

В ряде случаев отмечалось поражение ЦНС: больные отмечали раздражительность, головные боли и головокружения. У мальчиков, больных капилляротоксикозом, возможно поражение яичек – болезненность и отечность мошонки.

Диагностика и лечение

Для диагностирования капилляротоксикоза существуют критерии:

  1. Гранулоциты при биопсии.
  2. Пальпируемая пурпура.
  3. Боли в животе, усиливающиеся после приема пищи (проявления ишемии кишечника).
  4. Начало болезни в молодом возрасте (до 20 лет).

При наличии хотя бы двух критериев предполагают диагноз – геморрагический васкулит.

анализ крови

Лечение является довольно сложным процессом, который начинают с обязательного исключения антигенных воздействий. Больного направляют в стационар и назначают постельный режим. Пациенту назначают:

  • противоаллергические препараты;
  • мембраностабилизаторы, предназначенные для снижения проницаемости стенок капилляров;
  • антикоагулянты и дезагреганты, которые препятствуют повышенной свертываемости крови и предупреждают тромбоз;
  • энтеросорбентные препараты;
  • спазмолитики для купирования боли;
  • кортикостероиды при суставной форме протекания и желудочно-кишечных кровотечениях;
  • цитостатики при поражении почек;
  • гепарин, когда в стуле есть кровянистые прожилки;
  • гормоносодержащие препараты – глюкокортикоиды при тяжелом течении болезни;
  • витамины А, B и С.

Если заболевание возникло как результат аллергической реакции, то назначают инфузионную терапию. Ее суть заключается в разведении циркулирующей крови и, как результат, снижение концентрации иммунных комплексов и аллергенов.

Для очистки циркулирующей крови от находящихся в ней антител успешно применяют плазмаферез. Если имеются признаки синдрома внутрисосудистого свертывания, то больному назначают введение свежезамороженной плазмы. Когда есть подозрения на иммунозависимый гломерулонефрит, назначают пульс-терапию глюкокортикоидами.

Поскольку часто развивается интоксикация организма и почечная недостаточность, одним из основных пунктов терапии становится гемодиализ. Он позволяет очистить организм от токсических веществ, восстановить солевой состав и кислотное равновесие.

Лечение геморрагического васкулита будет наиболее благоприятным, если придерживаться особой диеты и не пренебрегать рецептами народной медицины. Хорошо себя зарекомендовали отвары из хвоща, тысячелистника, тополя, мяты и календулы.

Антикоагулянты: основные препараты

Осложнения, вызванные тромбозом сосудов – главная причина смерти при сердечно-сосудистых заболеваниях. Поэтому в современной кардиологии придается очень большое значение предупреждению развития тромбозов и эмболий (закупорки) сосудов. Свертывание крови в самом простом виде можно представить как взаимодействие двух систем: тромбоцитов (клеток, отвечающих за образование кровяного сгустка) и растворенных в плазме крови белков – факторов свертывания, под действием которых образуется фибрин. Образующийся тромб состоит из конгломерата тромбоцитов, опутанных нитями фибрина.

Для предотвращения образования тромбов применяются две группы препаратов: антиагреганты и антикоагулянты. Антиагреганты препятствуют образованию тромбоцитарных сгустков. Антикоагулянты блокируют ферментативные реакции, приводящие к образованию фибрина.

В нашей статье мы рассмотрим основные группы антикоагулянтов, показания и противопоказания к их применению, побочные эффекты.

Классификация

В зависимости от точки приложения различают антикоагулянты прямого и непрямого действия. Антикоагулянты прямого действия угнетают синтез тромбина, тормозят образование фибрина из фибриногена в крови. Антикоагулянты непрямого действия угнетают процессы образования в печени факторов свертывания крови.

Прямые коагулянты: гепарин и его производные, прямые ингибиторы тромбина, а также селективные ингибиторы фактора Ха (одного из факторов свертывания крови). К непрямым антикоагулянтам относятся антагонисты витамина К.

  1. Антагонисты витамина К:
    • Фениндион (фенилин);
    • Варфарин (варфарекс);
    • Аценокумарол (синкумар).
  2. Гепарин и его производные:
    • Гепарин;
    • Антитромбин III;
    • Далтепарин (фрагмин);
    • Эноксапарин (анфибра, гемапаксан, клексан, эниксум);
    • Надропарин (фраксипарин);
    • Парнапарин (флюксум);
    • Сулодексид (ангиофлюкс, вессел дуэ ф);
    • Бемипарин (цибор).
  3. Прямые ингибиторы тромбина:
    • Бивалирудин (ангиокс);Антикоагулянты основные препараты
    • Дабигатрана этексилат (прадакса).
  4. Селективные ингибиторы фактора Ха:
    • Апиксабан (эликвис);
    • Фондапаринукс (арикстра);
    • Ривароксабан (ксарелто).

Антагонисты витамина К

Антикоагулянты непрямого действия – основа профилактики тромботических осложнений. Их таблетированные формы можно принимать длительное время в амбулаторных условиях. Применение антикоагулянтов непрямого действия доказанно снижает частоту тромбоэмболических осложнений (инфаркта, инсульта) при фибрилляции предсердий и наличии искусственного сердечного клапана.

Фенилин в настоящее время не используется в связи с высоким риском нежелательных эффектов. Синкумар имеет длительный период действия и накапливается в организме, поэтому применяется нечасто из-за трудностей контроля терапии. Самым распространенным препаратом из группы антагонистов витамина К является варфарин.

Варфарин отличается от других антикоагулянтов непрямого действия ранним эффектом (через 10 – 12 часов после приема) и быстрым прекращением нежелательных эффектов при снижении дозы или отмене препарата.

Антикоагулянты основные препаратыМеханизм действия связан с антагонизмом этого препарата и витамина К. Витамин К участвует в синтезе некоторых факторов свертывания крови. Под действием варфарина этот процесс нарушается.

Варфарин назначается для профилактики образования и роста венозных тромбов. Он используется для длительной терапии при фибрилляции предсердий и при наличии внутрисердечного тромба. При этих состояниях значительно повышен риск инфарктов и инсультов, связанных с закупоркой сосудов оторвавшимися частицами тромбов. Применение варфарина помогает предотвратить эти тяжелые осложнения. Этот препарат часто применяется после перенесенного инфаркта миокарда с целью профилактики повторной коронарной катастрофы.

После протезирования клапанов сердца прием варфарина необходим в течение как минимум нескольких лет после операции. Это единственный антикоагулянт, применяющийся для предотвращения образования тромбов на искусственных клапанах сердца. Постоянно принимать это лекарство нужно при некоторых тромбофилиях, в частности, антифосфолипидном синдроме.

Назначается варфарин при дилатационной и гипертрофической кардиомиопатиях. Эти заболевания сопровождаются расширением полостей сердца и/или гипертрофией его стенок, что создает предпосылки для образования внутрисердечных тромбов.

При лечении варфарином необходимо оценивать его эффективность и безопасность путем контроля МНО – международного нормализованного отношения. Этот показатель оценивается через каждые 4 – 8 недель приема. На фоне лечения МНО должно составлять 2,0 – 3,0. Поддержание нормального значения этого показателя очень важно для профилактики кровотечений, с одной стороны, и повышенной свертываемости крови, с другой.

Антикоагулянты основные препаратыНекоторые продукты питания и лекарственные травы усиливают действие варфарина и повышают риск кровотечений. Это клюква, грейпфрут, чеснок, корень имбиря, ананас, куркума и другие. Ослабляют антикоагулянтный эффект лекарства вещества, содержащиеся в листьях кочанной, брюссельской, китайской капусты, свеклы, зелени петрушки, шпината, салата латук. Пациентам, принимающим варфарин, можно не отказываться от этих продуктов, но принимать их регулярно в небольших количествах, чтобы не допустить резких колебаний лекарства в крови.

Побочные эффекты включают кровоточивость, анемию, локальные тромбозы, гематомы. Может нарушаться деятельность нервной системы с развитием утомляемости, головной боли, нарушений вкуса. Иногда возникает тошнота и рвота, боли в животе, поносы, нарушение функции печени. В некоторых случаях поражается кожа, появляется пурпурная окраска пальцев стоп, парестезии, васкулиты, зябкость конечностей. Возможно развитие аллергической реакции в виде кожного зуда, крапивницы, ангионевротического отека.

Варфарин противопоказан при беременности. Он не должен назначаться при любых состояниях, связанных с угрозой кровотечения (травмы, операции, язвенные поражения внутренних органов и кожи). Не применяют его при аневризмах, перикардите, инфекционном эндокардите, тяжелой артериальной гипертензии. Противопоказанием является невозможность адекватного лабораторного контроля из-за недоступности лаборатории или особенностей личности пациента (алкоголизм, неорганизованность, старческие психозы и т. п.).

Гепарин

Антикоагулянты основные препаратыОдним из основных факторов, препятствующих свертыванию крови, является антитромбин III. Нефракционированный гепарин связывается с ним в крови и повышает активность его молекул в несколько раз. В результате подавляются реакции, направленные на образование тромбов в сосудах.

Гепарин применяется уже более 30 лет. Раньше его вводили подкожно. Сейчас считается, что нефракционированный гепарин должен вводиться внутривенно, что облегчает контроль за безопасностью и эффективностью терапии. Для подкожного применения рекомендуются низкомолекулярные гепарины, о которых мы поговорим ниже.

Гепарин применяется чаще всего для профилактики тромбоэмболических осложнений при остром инфаркте миокарда, в том числе при проведении тромболизиса.

Лабораторный контроль включает определение активированного частичного тромбопластинового времени свертывания. На фоне лечения гепарином через 24 – 72 часа оно должно быть в 1,5 – 2 раза больше исходного. Необходимо также контролировать число тромбоцитов в крови, чтобы не пропустить развитие тромбоцитопении. Обычно гепаринотерапия продолжается в течение 3 – 5 дней с постепенным снижением дозы и дальнейшей отменой.

Гепарин может вызвать геморрагический синдром (кровоточивость) и тромбоцитопению (снижение количества тромбоцитов в крови). При длительном применении его в больших дозах вероятно развитие алопеции (облысения), остеопороза, гипоальдостеронизма. В некоторых случаях возникают аллергические реакции, а также повышение уровня аланинаминотрансферазы в крови.

Гепарин противопоказан при геморрагическом синдроме и тромбоцитопении, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, кровотечении из мочевыводящих путей, перикардите и острой аневризме сердца.

Низкомолекулярные гепарины

Далтепарин, эноксапарин, надропарин, парнапарин, сулодексид, бемипарин получают из нефракционированного гепарина. От последнего они отличаются меньшим размером молекулы. При этом увеличивается безопасность препаратов. Действие становится более продолжительным и предсказуемым, поэтому использование низкомолекулярных гепаринов не требует лабораторного контроля. Его можно проводить с помощью фиксированных доз – шприцов.

Преимуществом низкомолекулярных гепаринов является их эффективность при подкожном введении. Кроме того, у них существенно ниже риск развития побочных эффектов. Поэтому в настоящее время производные гепарина вытесняют гепарин из клинической практики.

Низкомолекулярные гепарины применяются с целью профилактики тромбоэмболических осложнений при хирургических операциях и тромбозе глубоких вен. Они используются у больных, находящихся на постельном режиме и имеющих высокий риск таких осложнений. Кроме того, эти препараты широко назначаются при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда.

Антикоагулянты основные препаратыПротивопоказания и нежелательные эффекты у этой группы те же, что и у гепарина. Однако выраженность и частота побочных эффектов значительно меньше.

Прямые ингибиторы тромбина

Прямые ингибиторы тромбина, как понятно из названия, непосредственно инактивируют тромбин. Одновременно они подавляют активность тромбоцитов. Применение этих препаратов не требует лабораторного контроля.

Бивалирудин вводится внутривенно при остром инфаркте миокарда для профилактики тромбоэмболических осложнений. В России этот препарат пока не применяется.

Дабигатран (прадакса) – таблетированное средство для снижения риска тромбозов. В отличие от варфарина, он не взаимодействует с пищевыми продуктами. Сейчас продолжаются исследования этого лекарства при постоянной форме фибрилляции предсердий. Препарат разрешен для применения в России.

Селективные ингибиторы фактора Ха

Фондапаринукс связывается с антитромбином III. Такой комплекс интенсивно инактивирует Х-фактор, снижая интенсивность тромбообразования. Назначается он подкожно при остром коронарном синдроме и венозных тромбозах, в том числе при тромбоэмболии легочной артерии. Лекарство не вызывает тромбоцитопению и не приводит к остеопорозу. Лабораторный контроль его безопасности не требуется.

Фондапаринукс и бивалирудин особенно показаны больным с повышенным риском кровотечения. Снижая частоту образования тромбов у этой группы пациентов, указанные препараты существенно улучшают прогноз заболевания.Антикоагулянты основные препараты

Фондапаринукс рекомендован для использования при остром инфаркте миокарда. Его нельзя применять лишь при ангиопластике, так как повышается риск образования тромбов на катетерах.

Проходят клинические испытания ингибиторы фактора Ха в форме таблеток.

Наиболее частые побочные эффекты включают анемию, кровоточивость, боль в животе, головную боль, кожный зуд, повышение активности трансаминаз.

Противопоказания – активное кровотечение, тяжелая почечная недостаточность, непереносимость компонентов препарата и инфекционный эндокардит.

Антиагреганты: список препаратов Антиагреганты – обязательный компонент лечения стенокардии напряжения II – IV функциональных классов и постинфарктного кардиосклероза. Это объясняется…

Добавить комментарий

Ваше имя

Ваш комментарий